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“도수치료 등은 보장 제외”…5세대 실손으로 ‘비급여 진료’ 관리 강화	2026-05-08 15:27
최근 5세대 실손보험 출시 도수치료 등 비급여 보장 제외 당국, 관리급여화 추진에 속도 최근 도수치료 등 비급여 진료 과목의 보장을 제외하거나 줄인 5세대 실손보험이 출시된 가운데, 비급여 진료 과목을 관리급여화해 관리를 강화하는 방안이 속도를 낼 전망이다. 그동안 환자들이 보통 실손을 통해 보장받던 비급여 진료 보장이 빠진 5세대가 출시된 만큼 보건당국의 실손개혁이 탄력받을 것으로 보인다. 8일 업계에 따르면 최근 당국은 비급여 보장 범위를 줄인 5세대 실손을 출시했다. 5세대 실손은 비급여 의료비 보장을 중증(특약1)과 비중증(특약2)로 나눠 대폭 바꾼 게 특징이다. 비중증 비급여 치료의 보장 한도를 기존의 5000만원에서 1000만원으로 낮췄다. 자기 부담률도 30%에서 50%로 높였다. 또 도수치료 등 근골격계 물리치료와 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등은 보장 항목에서 아예 빠졌다. 기존처럼 미용 성형 등은 보장에서 빠지고 미등재 신의료기술도 보장에서 제외된다. 다만 암과 같은 중증 비급여 보장 한도와 자기 부담률은 기존 4세대와 동일하게 유지된다. 비중증 보장이 줄어든 만큼 보험료 부담은 낮아진다. 5세대 보험료는 현재 4세대보다 약 30% 가량 저렴해진다. 또 당국은 초기 1~2세대보다도 보험료가 50% 이상 낮아질 것으로 보고 있다. 앞서 당국은 도수치료 등 과잉 진료를 일으키는 비급여 진료 과목을 건강보험(관리급여화)로 편입했다. 현재는 의료기관이 자율적으로 비급여 진료의 가격·횟수 등을 정하다 보니 당국이 적정 수가를 산정, 환자의 부담을 낮추고 공공의료를 강화하기 위해서다. 이에 환자의 자부담은 기존 20~30%에서 95%로 높아지지만 진료 수가가 낮아져 부담은 줄어들 것으로 본다. 관리급여화로 환자는 진료비의 95%를 부담, 건강보험이 5% 보장한다. 현재 당국은 도수치료의 1회당 가격을 4만원대, 연간 치료 횟수도 최대 15회로 제한할 예정이다. 당국은 최종 가격을 확정한 뒤 오는 7월부터 적용한다는 계획이다. 이에 비급여 진료 보장이 제외된 5세대 실손이 출시된 만큼 실손 개혁과 맞물린 방안도 탄력받을 것으로 보인다. 앞서 당국은 실손의 적자가 커지는 만큼 치료 빈도수가 높은 비급여 진료 과목의 관리를 강화하기로 했다. 실손의 적자로 인해 보험료 인상 등 가입자의 피해를 우려해서다. 앞서 당국은 관리급여로 지정한 3개 진료 과목(도수치료·경피적 경막외강 신경성형술·방사선온열치료) 외에도 의료계와 체외충격파·언어치료를 관리급여화하는 방안을 논의했다. 다만 의료계가 자체적으로 과잉 진료를 막을 가이드라인 등을 마련, 반대 의견을 표한 만큼 이견을 조율중이다. 의료계는 비급여의 관리급여화로 인해 환자의 부담이 오히려 더 커질 것을 우려한다. 실손에서 비급여 보장이 아예 빠지는 등 환자의 부담은 더 커질 수 있어서다. 이태연 대한의사협회 부회장은 “결국 관리급여화라는 건 실손보험사에서 문제를 삼아 추진되는 것인데 그 문제를 보건 체계를 흔드는 걸로 (해결) 해서는 안 된다”며 “비급여 진료 과목을 건보 체계에 관리급여화로 넣어 추진하는 것에 대해선 강력히 반대하는 입장이다”고 말했다. [ⓒ 매일경제 & mk.co.kr, 무단전재 및 재배포 금지]

“도수치료 등은 보장 제외”…5세대 실손으로 ‘비급여 진료’ 관리 강화

2026-05-08 15:27

최근 5세대 실손보험 출시
도수치료 등 비급여 보장 제외
당국, 관리급여화 추진에 속도

최근 도수치료 등 비급여 진료 과목의 보장을 제외하거나 줄인 5세대 실손보험이 출시된 가운데, 비급여 진료 과목을 관리급여화해 관리를 강화하는 방안이 속도를 낼 전망이다. 그동안 환자들이 보통 실손을 통해 보장받던 비급여 진료 보장이 빠진 5세대가 출시된 만큼 보건당국의 실손개혁이 탄력받을 것으로 보인다.
8일 업계에 따르면 최근 당국은 비급여 보장 범위를 줄인 5세대 실손을 출시했다. 5세대 실손은 비급여 의료비 보장을 중증(특약1)과 비중증(특약2)로 나눠 대폭 바꾼 게 특징이다. 비중증 비급여 치료의 보장 한도를 기존의 5000만원에서 1000만원으로 낮췄다. 자기 부담률도 30%에서 50%로 높였다.
또 도수치료 등 근골격계 물리치료와 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등은 보장 항목에서 아예 빠졌다. 기존처럼 미용 성형 등은 보장에서 빠지고 미등재 신의료기술도 보장에서 제외된다. 다만 암과 같은 중증 비급여 보장 한도와 자기 부담률은 기존 4세대와 동일하게 유지된다.
비중증 보장이 줄어든 만큼 보험료 부담은 낮아진다. 5세대 보험료는 현재 4세대보다 약 30% 가량 저렴해진다. 또 당국은 초기 1~2세대보다도 보험료가 50% 이상 낮아질 것으로 보고 있다.
앞서 당국은 도수치료 등 과잉 진료를 일으키는 비급여 진료 과목을 건강보험(관리급여화)로 편입했다. 현재는 의료기관이 자율적으로 비급여 진료의 가격·횟수 등을 정하다 보니 당국이 적정 수가를 산정, 환자의 부담을 낮추고 공공의료를 강화하기 위해서다.

이에 환자의 자부담은 기존 20~30%에서 95%로 높아지지만 진료 수가가 낮아져 부담은 줄어들 것으로 본다. 관리급여화로 환자는 진료비의 95%를 부담, 건강보험이 5% 보장한다. 현재 당국은 도수치료의 1회당 가격을 4만원대, 연간 치료 횟수도 최대 15회로 제한할 예정이다. 당국은 최종 가격을 확정한 뒤 오는 7월부터 적용한다는 계획이다.
이에 비급여 진료 보장이 제외된 5세대 실손이 출시된 만큼 실손 개혁과 맞물린 방안도 탄력받을 것으로 보인다. 앞서 당국은 실손의 적자가 커지는 만큼 치료 빈도수가 높은 비급여 진료 과목의 관리를 강화하기로 했다. 실손의 적자로 인해 보험료 인상 등 가입자의 피해를 우려해서다.
앞서 당국은 관리급여로 지정한 3개 진료 과목(도수치료·경피적 경막외강 신경성형술·방사선온열치료) 외에도 의료계와 체외충격파·언어치료를 관리급여화하는 방안을 논의했다. 다만 의료계가 자체적으로 과잉 진료를 막을 가이드라인 등을 마련, 반대 의견을 표한 만큼 이견을 조율중이다.
의료계는 비급여의 관리급여화로 인해 환자의 부담이 오히려 더 커질 것을 우려한다. 실손에서 비급여 보장이 아예 빠지는 등 환자의 부담은 더 커질 수 있어서다. 이태연 대한의사협회 부회장은 “결국 관리급여화라는 건 실손보험사에서 문제를 삼아 추진되는 것인데 그 문제를 보건 체계를 흔드는 걸로 (해결) 해서는 안 된다”며 “비급여 진료 과목을 건보 체계에 관리급여화로 넣어 추진하는 것에 대해선 강력히 반대하는 입장이다”고 말했다.

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